Leczenie przepukliny bez siatki- czy jest to możliwe?

W ostatnim dziesięcioleciu siatki stały się niemal postępowaniem z wyboru w leczeniu przepuklin. Wydaje się więc, ze pytanie zawarte we wstępie jest retoryczne, ale czy na pewno? Naczelną zasadą w chirurgii jest, aby sięgać po materiały sztuczne w sytuacjach, kiedy nie ma możliwości przeprowadzenia zabiegu skutecznie z wykorzystaniem jedynie własnych tkanek pacjenta. Pomimo postępu technologicznego w produkcji materiałów protetycznych-siatek nadal są one ciałem obcym dla organizmu i takim pozostaną do końca życia, z możliwymi powikłaniami wynikającymi z tego faktu. Przepukliny powstają w tzw. miejscach zmniejszonej oporności powłoki jamy brzusznej, mogą mieć charakter pierwotny (właśnie w tych obszarach), lub nawrotowy-wtórny, tzn powstają w miejscach, gdzie była już operowana przepuklina (mówimy wówczas o przepuklinach nawrotowych) lub w bliznach pooperacyjnych. Dla dalszych rozważań czy operować przepuklinę bez siatki należy zaznaczyć, że alternatywną operacją dla operacji z siatką będzie ta, w której zachowamy beznapięciowość procedury chirurgicznej, bowiem właśnie ten element operacji z siatką spowodował minimalną ilość nawrotów w stosunku do dawniej wykonywanych operacji napięciowych. W dużym uogólnieniu były to operacje, gdzie zaszywano wrota przepukliny (ubytek w powłoce jamy brzusznej, przez który przemieszczała się przepuklina), często zszywano tkanki niejednorodne (mięsień z powięzią), co było powodem nieskuteczności procedury i wysokiego poziomu bólu pooperacyjnego . Z tego powodu zarówno przepukliny nawrotowe, jak i o lokalizacji innej jak rozwór mięśniowo-grzebieniowy (miejsce powstawania przepuklin pachwinowych i udowych) zdecydowanie korzystniej jest operować z użyciem siatki.

Przyczyny powstawania przepukliny i leczenie

Między 7 a 9 miesiącem życia płodowego powstaje kanał pachwinowy w procesie wewnętrznego zstępowania jądra, które będąc pociągane przez jądrowód przemieszcza się wraz z wyrostkiem pochwowym otrzewnej do moszny, przechodząc przez wszystkie warstwy powłoki w okolicy pachwinowej. W okresie tym mamy do czynienia z fizjologiczną przepukliną pachwinową, mosznową. W wyniku wzajemnego przesuwania się i oddalania od siebie pierścieni pachwinowych, kanał pachwinowy wydłuża się, tworząc szczelinowatą przestrzeń o skośnym przebiegu. Między ścianą przednią i tylną kanału pachwinowego powstaje rodzaj zastawki, która uciskając na szyję wyrostka pochwowego przerywa jego połączenie z jamą otrzewnową. Dochodzi do zaniku wyrostka pochwowego, którego jedynie część obwodowa, otaczająca jądro nie traci swojego światła tworząc osłonkę pochwową jądra. Obecnie uważa się, że rozwój przepukliny uwarunkowany jest zaburzeniami w ultrastruktórze tkanki łącznej o podłożu genetycznym. Jednak w przypadku niektórych przepuklin pachwinowych skośnych, zaburzenie rozwojowe polegające na przetrwaniu wyrostka pochwowego otrzewnej jest dodatkowym powodem powstawania przepukliny. Ma ona wówczas charakter wrodzony, pomimo że w formie objawowej może się pojawić w różnych okresach życia. Leczenie operacyjne każdej przepuikliny pachwiny składa się z wypreparowania, skrócenia lub odprowadzenia worka przepuklinowego oraz wzmocnieniu kanału pachwinowego i najlepiej również udowego (profilaktyka przepukliny udowej w przyszłości). W mojej praktyce chirurgicznej od ponad 20 lat posługuję się własną metodą „leczenie przepukliny bez siatki” w przypadku przepuklin pachwinowych i udowych, jest to operacja uszypułowanym płatem powięziowym.

Zasadą tej operacji jest odtworzenie tylnej ściany kanału pachwinowego lub zamknięcie kanału udowego bez napięcia, z zachowaniem naturalnego kształtu całego rozworu mięśniowo-grzebieniowego, z wykorzystaniem struktur ścięgnisto-powięziowych do plastyki. Mięśnie kanału pachwinowego nie są wykorzystywane jako element wzmacniający , przez co nie dochodzi do ich anemizacji, a poziom bólu pooperacyjnego jest niski. Klasyczne metody operacyjne (Bassini,Halsted,Girard) opierały się na zbliżeniu tych elementów, co powodowało napięcie tkanek i dużą liczbę nawrotów przepukliny.

W ocenie biomechanicznej kanału pachwinowego tkanką, którą cechuje najwyższa wytrzymałość na rozerwanie, jest rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, anatomicznie stanowiące przednią ścianę kanału pachwinowego. W warunkach fizjologicznych, tylna ściana kanału pachwinowego odpowiada za ochronę przed powstawaniem przepuklin i tworzy ją powięź poprzeczna. W porównaniu do niej, rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha jest 9-cio krotnie mocniejszą strukturą powięziową, z tej właśnie powięzi formuję uszypułowany płat powięziowy, którym zaopatruję zarówno przepukliny pachwinowe jak i udowe. Dokładnie ten sam fragment rozcięgna wykorzystywany jest w operacji Desarda, jest to również operacja przepukliny bez siatki. Pierwszym, który dostrzegł rolę i znaczenie tylnej ściany kanału pachwinowego w etiologii przepuklin pachwinowych był Dr. Earle Shouldice, operacja przez niego zaproponowana była pierwszą operacją przepukliny bez siatki -niskonapięciową ( a w niektórych modyfikacjach beznapięciową), w której odsetek nawrotów przepukliny był taki jak obecnie uzyskiwany w wyspecjalizowanych ośrodkach, w których wykorzystuje się siatki do leczenia przepuklin. Przez lata właśnie operacja Shouldice była „złotym standardem” w leczeniu przepuklin pachwinowych. Nie jest to łatwa operacja, krzywa uczenia dla chirurga jest długa, a uzyskiwane wyniki przez różnych chirurgów mogą być bardzo różne właśnie z tego powodu.
Zasada ta została również wykorzystana przy operacjach z użyciem siatki. W zależności od tego, gdzie wszywana jest siatka w obrębie kanału pachwinowego, możemy wyróżnić operacje wewnątrzkanałowe, z ułożeniem siatki na powięzi poprzecznej tylnej ściany kanału pachwinowego oraz operacje gdzie siatka wszywana jest do przestrzeni przedotrzewnowej.

Czynniki predysponujące do nawrotów przepukliny

Analizując czynniki predysponujące do nawrotów po operacjach PP , obecnie zdecydowanie niewystarczający jest podział na przepukliny proste i skośne . Jest wiele czynników które wpływają na rokowanie po zabiegach naprawczych. Wśród czynników stwarzających zwiększone ryzyko nawrotu należy wymienić : otyłość , przepukliny ześlizgowe , nawrotowe , wielkość wrót przepukliny , stan przewlekłego wzmożonego ciśnienia śródbrzusznego (przewlekłe choroby obturacyjne oskrzeli , zaparcia , przerost gruczołu krokowego z utrudnionym oddawaniem moczu ), degeneracja tkanek powięziowo-ścięgnistych ( wrodzone lub nabyte zmiany degeneracyjne kolagenu ). Czynniki zwiększające ryzyko nawrotu powodują osłabienie lub znaczne zniszczenie powięzi poprzecznej tylnej ściany kanału pachwinowego. Uważa się ,że zabieg naprawczy skutecznie zabezpieczający chorego przed nawrotem powinien opierać się na strukturach powięziowo-ścięgnistych , nie powodować napięcia w linii szwów , wzmocnienie powinno dotyczyć tylnej ściany kanału pachwinowego z odpowiednim zwężeniem lub przesłonięciem od strony przestrzeni przedotrzewnowej pierścienia pachwinowego wewnętrznego. Moja operacja uszypułowanym płatem powięziowym przepuklin rozworu mięśniowo-grzebieniowego (pachwinowe i udowe) spełnia te kryteria. Dodatkowo, zawsze niezależnie od lokalizacji pierwotnych wrót przepukliny, wykonana plastyka kompleksowo wzmacnia wszystkie miejsca zmniejszonej oporności wg zasad operacji bez napięcia. Przez ponad 20 lat leczenia przepukliny bez siatki wykonałem ponad 3000 operacji dla osób chorych z przepukliną pachwinową lub udową z odsetkiem nawrotów 1-3%. W grupie tej nie obserwowałem powikłań typowych dla operacji z użyciem materiałów sztucznych.

Zapraszam osoby zainteresowane konsultacją chirurgiczną do mojego gabinetu w Krakowie – Poradnia chirurgi naczyniowej

Dokładny przebieg i ewolucja metody, od operacji Shouldice do operacji uszypułowanym płatem powięziowym chronologicznie zawarty jest w moich PUBLIKACJACH, wizualny zapis tych technik dostępny jest w WIDEOPUBLIKACJACH.