Choć istnieją różne teorie powstawania niewydolności żylnej i możliwych punktów przecieku do naczyń żylnych układu powierzchownego kończyn dolnych, prowadząc do ich niewydolności, jedną z najczęściej spotykanych jest niewydolność żyły odpiszczelowej (GSV) w mechanizmie zstępującym. Dysfunkcja zastawek, która się pojawia obejmuje w pierwszej kolejności odcinek ostialny, z czasem obejmując kolejne zastawki w kierunku goleni. W prezentowanym materiale przedstawiono przypadek młodego pacjenta, którego niewydolność GSV lewej kończyny dolnej przebiegała w tym mechanizmie, dodatkowo szybko postępujący przebieg był spowodowany rzadko spotykanym połączeniem niewydolnego perforatora Cockett III z głównym pniem GSM.

Opis przypadku:

• Pacjent lat 44 z niewydolnością lewej żyły odpiszczelowej (GSV), w IV stopniu niewydolności w klasyfikacji Hacha
• Niewydolny perforator Cockett III, z cechami perforatora bezpośredniego
• Zarówno niewydolność GSV jak i perforatora została potwierdzona w badaniu USG Doppler, w badaniu tym uwidoczniono również prawidłowy obraz pozostałych żył układu powierzchownego jak i głębokiego, bez patologicznego refluksu, bez aktywnej lub przebytej choroby zakrzepowej.
• Analizując cechę C (objawy kliniczne) w klasyfikacji CEAP, ze względu na przebarwienia hemosyderynowe wokół kostki przyśrodkowej, u pacjenta rozpoznano stopień C IVa zaawansowania choroby (Fot.01).

Na szczególną uwagę zasługiwała topografia i współzależność między niewydolnym perforatorem Cockett III a GSV. Zwykle perforator ten łączy się z żyłą Leonarda, nie mając bezpośredniego wpływu ani połączenia z GSV. W tym przypadku mieliśmy do czynienia z rzadko występującą postacią, gdzie perforator łączył się z głównym pniem GSV w dystalnej części goleni (Fot.02).

Fakt stwierdzenia niewydolności w badaniu USG Doppler zarówno GSV jak i perforatora, kilkuletni zaledwie wywiad szybko postępującej niewydolności żylnej, brak typowych żylaków pniowych goleni z szybko postępującą cechą C IVa wskazuje z dużym prawdopodobieństwem, że oba elementy stanowiące o niewydolności żylnej pojawiły się równoczasowo, powodując niewydolność GSV zarówno w odcinku udowym jak i goleniowym, bez typowego zstępującego mechanizmu od części bliższej GSV w stronę goleni i kostki przyśrodkowej.

Plan i wykonanie zabiegu:

Żyła odpiszczelowa (GSV), w odcinku goleniowym przebiega z ściśle przylegającym do niej nerwem udowo-goleniowym (nervus saphenus). Jest to najdłuższa, czuciowa gałąź nerwu udowego, która właśnie w tym odcinku leży poza GSV. Ta zależność, między innymi stała się powodem odstąpienia od usuwania (stripping Babcocka) całej GSV od poziomu kostki przyśrodkowej do pachwiny. Postępowania takie dawało bowiem w 30% uszkodzenia nerwu udowego, często o charakterze trwałym. Innym powodem zachowania dystalnej części GSV jest potrzeba zachowania choć części tego naczynia na potrzeby ewentualnych zabiegów typu by-pass lub jako materiału na „łatę żylną”- zabiegów kardiochirurgicznych lub chirurgii naczyniowej. Kolejnym argumentem przemawiającym za zachowaniem dystalnej część GSV jest najczęściej występująca anatomiczna postać tego naczynia, w której odcinek goleniowy GSV nie łączy się bezpośrednio z perforatorami żylnymi goleni, których ewentualna niewydolność w przyszłości nie przełoży się w sposób bezpośredni na niewydolność GSV. Z tych powodów, w 1986r została zaproponowana operacja Negusa, w której usuwana jest GSV w odcinku od poziomu ok 5cm poniżej guzowatości piszczeli do pachwiny.

Są jednak wyjątki, w których decydujemy się usunąć-zamknąć całą GSV, zabieg taki wykonamy:

• W IVº niewydolność GSV wg klasyfikacji Hacha.
• Obecność niewydolnych perforatorów żylnych w odcinku goleniowym z bezpośrednim lub pośrednim połączeniem z GSV

Poza przedstawionym przypadkiem takiego połączenia perforatora Cockett III, do innych perforatorów tej grupy, które mogą powodować niewydolność odcinka goleniowego GSV należy wymienić pozostałe perforatory Cockett I,II, perforator Shermana, Boyda. W prezentowanym materiale istniały oba wskazania do zamknięcia GSV w całości. Planując ten zabieg można by przyjąć, że zamknięcie GSV od poziomu poniżej połączenia głównego pnia GSV z niewydolnym perforatorem będzie wystarczające, wyłączy go z krążenia i połączeń z układem naczyń powierzchownych. Z doświadczenia leczenia niewydolności żylnej będącej konsekwencją niewydolności perforatorów wiadomo jednak (operacja Lintona, SEPS), że jedynie zamknięcia podpowięziowe perforatorów są skuteczne, znacząco zmniejszają odsetek nawrotów niewydolności żylnej. Pozostawiając część nadpowięziową perforatora, nawet jeśli czasowo nie istnieją istotne połączenia naczyń żylnych, w przyszłości takie połączenia się wykształcą z objawową, nawrotową niewydolnością żylną. Aby zabieg wyeliminował obie przyczyny niewydolności i był jednoetapowy, postanowiłem zamknąć cały pień GSV techniką RFITT Celon, natomiast niewydolny perforator żylny własnym sposobem termoablacji diatermicznej (TAD).

Ze względu na bliskie sąsiedztwo planowanych dostępów naczyniowych tak do GSV jak i perforatora, ważna była kolejność wykonywanych etapów leczenia:

• Wprowadzenie prowadnika do GSV poniżej poziomu połączenia z perforatorem Cockett III (03)
• Termoablacja diatermiczna perforatora w części pod a następnie nadpowięziowej z kompresją głowicą USG i post-tumescencją (04)
• Wprowadzenie koszulki i aplikatora RFITT Celon do GSV (05)
• Pozycjonowanie aplikatora ok 1,5 cm przed ostium SFJ (06)
• Tumescencji wokół GSV i wsteczna termoablacja RFITT Celon GSV

 

 

Postępowanie po zabiegu:

Po zabiegu na nogę założono pończochę uciskową (kompresja 30-40mmHg), którą utrzymano przez 3 tygodnie po zabiegu. Stosowano Enoksyparynę w dawce  40mg/dobę przez 10 dni. Nie stosowano ograniczeń co do umiarkowanej aktywności fizycznej od 7 doby pozabiegowej. Cała procedura została przeprowadzona w trybie „chirurgii jednego dnia”

Wyniki i omówienie:

W omówieniu chciałbym zwrócić szczególna uwagę na rolę USG w diagnostyce jak i w leczeniu endowaskularnym wykonanych zabiegów termoablacji.

– lekarz, który wykonuje diagnostykę USG-Doppler a następnie wykonuje zabieg, bez większych problemów zdiagnozuje wszystkie anomalie, które zostaną zaopatrzone w trakcie zabiegu. Jeżeli przedstawiony pacjent zostałby zakwalifikowany do operacji Negusa, odcinek pozostawionej GSV nadal byłby niewydolny, powodując postęp niewydolności żylnej kończyny. Jeśli wykonany byłby zabieg klasycznego strippingu doszło by do powstania dużego krwiaka z przerwanego perforatora, jeśli perforator byłby podkłuty, znacząco wzrasta ryzyko uszkodzenia nerwu udowo-goleniowego. Już sam klasyczny Stripping (od poziomu kostki przyśrodkowej) stwarza ryzyko uszkodzenia tej gałązki w 30%, ale analizując rodzaj uszkodzeń wg klasyfikacji Seddona, często stwierdzamy 3 typ uszkodzenia (neurotmesis) z porażeniem czynności nerwu o charakterze stałym lub kauzalgię, która pojawi się w przebiegu pooperacyjnym. Dla zabiegów termoablacji GSV również istnieje ryzyko dysfunkcji nerwu udowo-goleniowego, szczególnie jeśli zabieg dotyczy odcinka goleniowego i dodatkowo połączony jest z TAD perforatorów. W mojej obserwacji dysfunkcję taka obserwuję w 10-20% pacjentów. Ma ona jednak charakter odwracalny z powrotem pełnej funkcjonalności, wynika ona z zachowania ciągłości aksonu i jedynie czasowym wyłączeniem jego funkcji – typ 1 wg Seddona (neuropraxsia). Nigdy nie obserwowałem kauzalgii.

– W pozycjonowaniu położenia aplikatora w ostium SFJ. W technikach termoablacji zaleca się pozostawienie odcinka ok 1,5cm i od tego poziomu wykonywanie wstecznej termoablacji. Dokładna tumescencja jest drugim elementem obowiązującym przy tego typu zabiegach. Nie oznacza to jednak, że odcinek ten pozostaje drożny po zabiegu. Termoablacja to proces w którym efekt zamknięcia naczynia szerzy się ok 1-2cm w stosunku do położenia elektrody tym samym uzyskamy efekt krosektomi przy zamknięciu ostrium SFJ. Jest to proces przewidywalny przy naczyniach o średnicy 5-8mm dla RFITT Celon, dla naczyń o większej średnicy może dojść do niezamknięcia ostium, u tych chorych wykonuję dodatkowa termokrosektomię (opis w kolejnym artykule) lub wykonuję klasyczną krosektomię chirurgiczną w połączeniu z zabiegiem RFITT. Dokładna ocena pozycjonowania, odpowiednia kwalifikacja jest możliwa jedynie pod kontrolą USG i pozwala uniknąć powikłań zakrzepowych EHITT (endovenous heat induced thrombosis).

Ostateczny wynik leczenia przedstawiona na zdjęciu (Fot.07).

Pacjent kontrolowany po 3-4 tygodniach bez zaburzeń czucia goleni. Pełny zapis wideo z zabiegu: